母亲节，关心孕妇癫痫患者管理问题

　　包括孕前咨询、怀孕及孕初期管理方法、孕中晚期管理方法、产时及哺乳期的全方位建议。

　　癫痫是中枢系统常见的慢性病之一。我国约有900万癫痫患者，其中约40%的女性朋友正处于育龄期。一系列问题，如怀孕机会、抗癫痫药物胎儿畸形的风险、用药策略和纯母乳喂养，往往会困扰育龄妇女。

　　其中，孕妇癫痫患者的管理方法特别复杂，是医生经常需要面对的严重问题。由于经验和专业知识的差异，患者提供的指导方案往往不同。因此，癫痫工作者渴望一本权威的手册来指导他们的临床治疗主题活动。

　　因此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫组、中国专家教授根据对中外循证医学证据的系统回顾和分析，结合中国女性癫痫患者的具体情况，讨论并撰写了《中国围孕妇女癫痫患者管理手册》。

　　该指南针对孕前咨询、怀孕计划和孕早期管理方法、孕晚期管理方法、分娩及哺乳期等各种临床实验阶段，全面多角度帮助患者处理怀孕周围可能遇到的问题，确保患者在治疗中获得更大利润，最大限度地降低治疗风险。下面，我们将对这些方面进行手册的简要解释，希望能对临床医生有所帮助。

　　一、手册明确提出孕前咨询的重要性

　　1.癫痫本身及其抗癫痫药物(AEDs)通过调节下丘脑垂体-脑垂体-性腺，可能会影响妇女的生育。长期服用丙戊酸可能会增加高雄激素血症和多囊卵巢的风险。

　　2.整体强直性阵挛发作(generalizedtonic‐clonicseizures，GTCS)容易引起胚胎骤停、分娩等不良胎儿风险，是癫痫孕妇意外死亡的重要原因，怀孕期间努力无疾病应是孕妇和婴儿的更大安全保障。

　　3.妊娠前无发作延续时间为妊娠期是否有发作预测因子。澳大利亚癫痫妊娠记录科学研究及其世界上最大的抗癫痫妊娠记录科学研究EURAP(TheEuropeanRegistryofAntiepilepticDrugsandPregnancy)结果表明，怀孕前9-12个月无癫痫发作的女性有74%~92%的概率在怀孕期间保持无发病率(2b级直接证据)。

　　对于女性癫痫患者的孕前咨询，手册推荐如下：

　　二、对癫痫女性孕期准备机会给予具体指导

　　1.建议育龄妇女癫痫患者在准备怀孕前至少9个月不发病(强烈推荐B级)。

　　2.部分患者近3~5年平均无发病，脑电图正常。参照癫痫减少AEDS的一般标准，可以考虑逐渐断药，但需要事先充分告知患者癫痫发作的可能性及其对患者和胎儿的危害(强烈推荐D级)。

　　三、对怀孕期间不同阶段的药物调节提出建议

　　1.在怀孕初期，我们应该了解药物对婴儿胎儿畸形的风险以及婴儿出生后智商和健身运动生长发育的影响。根据英国一项关于癫痫妊娠记录的科学研究数据，在怀孕期间暴露在AEDS中的癫痫女性的婴儿发育重要畸形(majorcongenitalmalformations，MCMs)整体发病率为4.2%，高于未暴露于AEDS的癫痫孕妈妈(3.5%);EURAP新的回顾性分析比较了8种AEDS单药治疗中MCMS的发病率，其次是苯巴比妥(6.5%)和苯巴比妥(6.4%)、卡马西平片(5.5%)和托吡酯(3.9%)。奥卡西平(3.0%)、拉莫三嗪(2.9%)和左乙拉西坦(2.8%)表明安全系数较高，MCMS的发病率与未服用AEDS的癫痫孕妇非常(2b级直接证据);北美和丹麦的癫痫妊娠备案新项目也表明，丙戊酸的致癌率明显高于其他AEDS(2b级直接证据);癫痫妇女在怀孕期间暴露丙戊酸，与儿童智力下降、学习能力下降和自闭症谱系障碍有关(2b级直接证据)。

　　2.孕中晚期要注意减少半衰期

　　受循环系统血容量增加、药物代谢酶促反应增加、药物清除率增加等因素影响，孕妇AEDS半衰期比怀孕前或多或少减少，这也是妊娠期癫痫最重要的原因;左乙拉西坦、托吡酯和奥卡西平的半衰期可降低30%~50%，拉莫三嗪的降幅甚至可达70%(4级直接证据)。

　　3.分娩后，抗癫痫药物浓度随怀孕而变化，因此分娩后应考虑减少药物剂量，避免产后药物代谢过多，半衰期风险增加，分娩后10~14d检测半衰期，参照怀孕前药物浓度，适当减少剂量。

　　对于孕早、中、末期妇女癫痫患者的管理方法，手册建议如下：

　　四、生完孩子后能不能同时服用AEDS进行纯母乳喂养?

　　1.专家认为，临床医生应支持女性癫痫患者的纯母乳喂养;2.虽然牛奶中有脂溶性AEDS，但大多数药物在牛奶中的分泌不会产生不利影响;3.相对婴儿的使用量(relativeinfantdose，RID)RID小于10是评估药物乳汁分泌风险的重要因素，称为安全。在我国现有的AEDS中，只有苯巴比妥和托吡酯的RID超过10，分别是24和24.5(3b级直接证据);4.此外，母亲服用AEDS和纯母乳喂养也不会影响孩子近期精神运动的生长发育(2b级直接证据);5.但在纯母乳喂养期间，应密切观察新生儿是否有AEDS相关副作用(总是想睡觉，纯母乳喂养困难，太生气，哭闹)，如果存在，停止纯母乳喂养。

　　对于产时及哺乳期妇女癫痫患者的管理方法，手册推荐如下：

　　五、手册同时阐述

　　怀孕期间妇女心理健康问题

　　1.焦虑和抑郁是围孕妇女癫痫患者的重要心理健康问题;2.各种分析表明，从怀孕到分娩，围孕妇女癫痫患者的抑郁症患病率(32%)高于无癫痫妇女(19%)和其他慢性病妇女(23%);3.指南提到需要注意女性癫痫患者怀孕心理健康，注意抑郁、恐惧和精神障碍风险，具体指导临床医生提高概念，尽快发现疾病症状，早期请精神病医生进行心理治疗，展示女性癫痫患者怀孕期间心理健康手册。

　　综上所述，围绕妊娠期癫痫患者的监督是临床医学工作中的难点。过去，权威参考文献很少关注这类问题。新发布的手册对这一时期患者的独特性进行了深入分析，对可能遇到的各种临床医学问题提出了非常明确的建议，促使癫痫患者有据可依。

　　汇总：

　　①在准备怀孕时，为了减少药物的致畸性，首先选择新的AEDS。对于已经使用丙戊酸的患者，应尽可能更换或添加新药，以保持相对较低的丙戊酸剂量，并添加叶酸片。

　　②随着药物代谢的改善和半衰期的减少，应检测半衰期，及时纠正药物剂量，尽量减少药物浓度降低引起的癫痫。

　　③孕妇在分娩期间再次使用AEDS，可根据病人的实际情况调整给药方式。

　　④生完孩子后要注意AEDS半衰期过高和中毒风险，适当减少用药量。

　　⑤在哺乳期间，鼓励患者进行纯母乳喂养，并检测婴儿的情况，防止药物引起不良反应。

　　⑥与此同时，我们关心女性癫痫患者在怀孕期间的重要心理健康问题，并尽快进行干预，以帮助患者成功和安全地度过怀孕期间。